이 글은 Jen Monnier가 2018년 10월 www.spectrumnews.org에 기시한 글을 우리말로 번역한 것이다. 원문은 위 링크를 참고하면 된다. 읽어보고 좋은 내용이라고 생각해서 그대로 번역한다.
1987년 심리학자 Ole Ivar Lovaas는 자신이 자폐아동의 행동을 7세 정상아동의 행동과 구분할 수 없게 만드는 치료법을 개발했다고 주장했다.1 그의 접근법인 응용행동분석(ABA)은 매일 수 시간 동안 훈련을 하면서 특정 행동에는 보상을 하고, 다른 행동들은 막는 것이었다.
하지만 Lovaas는 자신의 케이스를 과대평가했다. 그가 치료한 19명의 아동 중에서 오직 9명만이 정상적인 발달수준에 도달했다.
그럼에도 불구하고, 그러다할 자폐치료법이 없는 상황에서 ABA는 빠르게 확산되었고, 지금은 자폐 행동 중재의 가장 일반적인 방법이 되었다. 하지만 그 효과에 대해서 논란의 여지가 없는 것은 아니다. 또한 ABA는 대다수의 초기중재의 기반이 되어왔다. 자폐 연구를 통해 초기 중재가 자폐아동의 미래에 최선의 결과를 가져온다고 여겨지지만 그 중재들이 얼마나 효과가 있을까?
초기 중재에 대해서 연구자들이 알고 있는 바를 정리해보자.
주요 초기 중재들은 어떤 것들이 있을까?
ABA는 아동이 어렸을 때 초기에 제공되는 가장 대표적인 중재이다. 현재 ABA는 다양한 기술을 강화하기 위해서 보상을 사용하는 다양한 치료법들을 포함한다.
그 중에 하나가 Early Start Denver Model(ESDM)인데, 이는 ABA의 기술을 적용해서 아동이 느낌을 표현하고, 관계를 형성하고, 말을 할 수 있도록 함께 노는 중재법이다. 긍정적 상호작용을 강화해서 ESDM은 아동의 사회-감정적 능력, 그리고 인지와 언어능력을 개선하도록 설계되었다.
ABA에 기초한 또 따른 선도적 중재법은 Pivotal Response Treatment(PRT)인데, 이 중재법 역시 놀이를 통해서 적용된다. PRT는 특정 기술 보다는 동기와 자조와 같은 발달의 주요 영역을 타겟으로 삼는다. PRT는 언어적 신호에 어떻게 반응해야하는지 가르친다. 예를 들어, 아이가 장난감을 요구할 때, 치료사나 부모는 아이가 장난감의 이름을 말하도록 요구하고, 아이는 그 요구에 순응해야 장난감을 얻게 된다.
ABA에 기초한 다른 중재법들은 특정 기술에 집중한다. 예컨대, Joint Attention, Symbolic Play, Engagement, and Regulation(JASPER)라고 불리는 중재법은 사회적 의사소통에 집중하고, Discrete Trial Training(DTT)에서 치료사는 목표 행동을 작은 단계들로 잘라 단계적으로 가르친다. Strategies for Teaching based on Autism Research(STAR)는 위에서 언급한 PRT와 DTT를 교실에 적용한 것이다. 사회적 의사소통의 어려움에 집중하는 것은 좀더 새로운 경향인데, 이 경우 행동의 변화에 보상을 하는 대신 치료사들은 아동에게 사회적 상호작용에 참여할 기회를 준다. 예를 들어, Preschool Autism Communication Trial(PACT)라는 중재법에서, 치료사는 아동의 의사소통 시도를 인식하고 반응할 것을 부모들에게 가르친다.
초기 중재가 효과를 내는데 얼마나 많은 시간이 필요한가?
아동은 ABA에 기초한 초기 중재를 일 주일에 최대 40시간 받게된다. 이 치료들은 수 년간 지속될 수 있고, 만 5세가 되는 시점에 시간과 횟수를 줄일 수 있다.
초기 중재에 막대한 양의 시간을 투자하면서, 부모들은 “빠른 교정” 혹은 “기적과 같은 치료법”이라고 불리는 덜 과학적인 치료법에 빠져들기도 한다고 Stephen Camatara 밴더빌트 대학 교수는 말한다. 하지만 아동이 기술을 배우는데는 많은 시간이 필요하다. “그건 빠른 과정이 될 수 없다. 그리고 마술과 같은 과정도 아니다.”
이런 초기 중재법들이 효과가 있다는 증거는 존재하는가?
놀랍게도 증거는 거의 없다. 런던왕립대학 심리학과장인 Tony Charman에 의하면 대부분의 초기 중재법들은 무작위 비교연구들이 실시되지 않았다. 예를 들면, 작년에 실시된 다섯 개의 연구 중 오직 하나의 연구만이 무작위 비교연구가 실시되었는데, 그 연구는 초기 중재를 실시한 아동들이 그렇지 않은 아동들보다 일반 학급에 진학할 가능성이 높다고 주장하고 있다.2
JASPER와 ESDM의 경우, 비교연구가 진행되었더라도 피험자의 수가 충분하지 않아 중재법의 효과에 대한 확고한 결론을 내리기 어렵다. 올해 초 발표된 분석에 의하면, 긍정적인 효과를 보여준 연구들은 표본 사이즈와 효과크기지수가 모두 작았다.3
그리고 자폐 연구의 다른 분야와 마찬가지로, 초기 중재에 대한 연구는 다양성 문제를 가지고 있다. 많은 연구들이 주로 백인 아동을 포함하고 있기 때문에, 그 결과가 다른 인종의 자폐아동에게 적용되지 않을 수 있다. 다른 중재법과 비교실험한 경우나 효과의 지속성을 오랫동안 살펴본 연구는 거의 없다.
UC Davis 교수인 Sally Rogers는 “우리는 20년 후 이 중재법들이 같는 효과에 대해서 가진 증거가 거의 없다”고 말했다.
언제 중재를 시작해야 할까?
초기 중재는 대부분 자폐 진단 이후에 시작하게 된다. 그렇기 때문에 진단의 연령에 따라 시작 시기도 달라진다. 미국의 경우, 대부분의 아이들이 만 4세 이후 진단을 받고 있다.
어떤 경우에는 더 일찍 초기 중재를 시작하는 것이 가능하며, 더 좋을 수 있다. 일명 Baby sibs, 즉 자폐아동의 동생들은 자폐를 갖게될 위험성이 높다. 지난 해 한 연구는 부모와 자녀 사이에 의사소통을 향상시키기 위한 동영상 기반 치료를 다섯 달 받고 2년이 지난 후 자폐아동의 동생들이 향상된 사례를 발표했다.4
2014년 11명의 영아를 대상으로 한 연구는 7~15개월에 ESDM 변형 중재를 실시한 아동들이 3살이 되었을 때 훈련을 받지 않은 아동들보다 자폐적 성향을 덜 가졌다는 결과를 보여주었다. 이듬해, 아홉 편의 연구에 대한 한 리뷰는 행동중재는 만 2세 전에 적용되었을 경우 사회적 의사소통을 향상시킨다는 점을 지목했다.5
자폐를 위한 행동 중재는 어떻게 발전했나?
행동치료는 역사적으로 아동과 몇 시간 동안 책상에 앉아 그림카드에 있는 사물의 이름을 말하도록 하는 것으로 시작되었다. 이러한 훈련 집중하면 언어가 향상되거나 반복적 행동6을 완하하는 효과가 있었다.
하지만 지난 20년간 치료의 장소는 아동의 침실이나 놀이방 같은 좀더 친숙한 환경으로 옮겨졌다. 종종 아동은 활동은 책상에서 그림을 그리거나 자동차를 갖고 노는 등 활동을 선택할 수 있는 기회를 부여받았다. 행동을 강화하는데 부모의 역할이 점점 중요해짐에 따라 중재는 생활의 다양한 측면과 통합되었다.
많은 연구자들은 가장 효과적인 중재는 개별 아동에 맞춘 것이라는 점을 강조한다. 아동은 각자 저마다 특정한 발달상의 목표를 갖고, 다양한 발달 수준에서 시작하게 된다.
“중재는 천편일률적으로 할 수 없다”고 스탠포드 대학 교수인 Lynn Koegel은 말한다. 그는 PRT의 개발자이다.
초기 중재의 미래는?
중재의 효과가 증명되었을 때, 연구자들은 종종 그 중재의 어떤 면이 향상을 이끌었는지 모른다. 그렇기 때문에 새로운 치료법에 통합하는 것이 매우 어렵다. 그래서 어떤 연구진들은 성공적 중재법의 ‘활동적 요인’을 집어내기 위한 노력을 하기도 한다.
2015년 한 연구팀은 119명의 아동을 대상으로 STAR 중재법의 세 가지 요소를 실험했다. 그 중 한 요소인, PRT는 학생들의 인지 능력 향상과 관련이 있었고, 다른 요소인 DTT와 ‘기능적 반족 가르치기’는 관련이 없었다.
중재법에서 가장 중요한 요소를 더 잘 이해하게 되면 중재법 역시 더 발전하게 될 것이다. 그리고 이것은 실전에서 치료사들이 부주의로 핵심요소를 빼트리고 치료를 실시하는 일이 없도록 도와줄 것이다.
참고문헌
1. Lovaas O.I. J. Consult. Clin. Psychol. 55, 3-9 (1987) PubMed
2. Reichow B. et al. Cochrane Database Syst. Rev. 5, CD009260 (2018) PubMed
3. French L. and E.M.M. Kennedy J. Child Psychol. Psychiatry 59, 444-456 (2018) PubMed
4. Green J. et al. J. Child Psychol. Psychiatry 58, 1330-1340 (2017) PubMed
5. Bradshaw J. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 778-794 (2015) PubMed
6. Lovaas O.I. et al. J. Appl. Behav. Anal. 6, 131-165 (1973) PubMed
7. Pellecchia M. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 2917-2927 (2015) PubMed
내 사견을 첨가하지 않고, 초기 중재에 대한 글을 읽기 편하게 그대로 번역했다. 빠르게 번역하느라 오탈자가 있을 수 있다. 아이의 중재에 대해서 고민하는 분들이 계신다면 작은 노력이 도움이 되었으면 좋겠다.
